ほとんどの接骨院や整骨院では不正請求をしていないと思いますが、時々療養費の水増し請求がばれたニュースなどを耳にしたことがあるのではないでしょうか。
残念ながら不正請求が発覚して逮捕されたり、保険請求停止措置をとられた接骨院や整骨院があることも事実です。
こちらでは、接骨院・整骨院の不正請求とはなにか、なぜ起こりどのように発覚するのか、不正をしない経営をするためにはどうしたらよいのかについて解説いたします。
接骨院や整骨院の不正請求とは？
接骨院や整骨院では、患者の自己負担を差し引いた部分を療養費として、毎月公的医療保険機関に請求します。
不正請求には、日数や治療部位の水増し請求と架空請求などがあります。
たとえば、１回しか来院していないのに12回来たことにするなど、実際に施術した日数よりも多く請求することを水増し請求といいます。
架空請求とは、1度も来院したことがないのに請求することです。
接骨院や整骨院に10回来院した患者さんを、通ったことがない分院へ10回通ったことにすることが架空請求のひとつの例です。
接骨院や整骨院の不正請求はなぜ起こる？
接骨院や整骨院での施術には健康保険が使えない施術があり、健康保険が使えるのは「骨折、脱臼、打撲、ねんざ、肉離れ、ぎっくり腰」といったケガや原因がはっきりしていて急性の症状に限られています。
慢性的な肩こりや腰痛などは、保険証を利用した施術はできません。
たとえば、慢性的な首のこりを頚椎捻挫として治療することは、不正請求になってしまう可能性があるのです。
さらに、頚椎捻挫など、同一の負傷について同時期に、接骨院や整骨院の施術と外科・形成外科との治療を併用して受けることはできないので、接骨院や整骨院の療養費の対象となりません。
接骨院や整骨院の不正請求はどのように発覚する？
接骨院や整骨院の不正請求はどのように発覚するのかについて解説していきます。
・保険者による精査
無作為にピックアップしたいくつかの接骨院や整骨院に対して、精査が行われています。
精査の判断材料のひとつとして、保険者から患者さんへ問い合わせがあり、問い合わせがあった患者さんが「保険診療を行った記憶がない」と答えれば、精査を行う接骨院や整骨院の対象になるでしょう。
・患者からの情報提供
不正請求の多くは患者に秘密にして行われますが、「会社の健康保険組合から身に覚えのない施術についての通知が届いた」のであれば、不自然な点に気がついて不正請求が発覚することもあるでしょう。
接骨院や整骨院から「保険が使えるようにしますね」「保険でやっておきますね」と説明されたり、療養費支給申請書の内容説明がないのに署名を求められたりすれば、患者さんが不審に思って保険者に問い合わせをして発覚することもあります。
・内部告発
不満や経営方針を変えたいという意識がある従業員が保険者へ告発することもあります。
業務を是正しより健全な運営を目指そうという志に基づいて、同業他社や元従業員が保険者へ告発する事例もあります。
事情は様々ですが、院長に対する不満や経営方針を変えべきではないかという正義感が内部告発へとつながるのでしょう。
接骨院や整骨院で不正請求がばれるとどうなる？
接骨院や整骨院で不正請求がばれると、柔道整復師の免許取り消しや業務停止処分となります。
さらに、逮捕、書類送検などで刑事処分を受けることもあるのです。
保険会社は不正請求の疑いがあった場合は徹底的に調査し、証拠を揃えて警察に告訴するため、保険会社との示談は難しく懲役刑になります。
水増し請求や架空請求はリスクが高く絶対NG！
不正請求は、詐欺罪として刑法第246条に該当し、懲罰処分を受けます。
実際に、不正請求がばれて逮捕や保険請求停止措置をとられた柔道整復師の方もいます。
このように水増し請求や架空請求は社会的制裁を受けるなどリスクが高く、職業倫理から考えても絶対NGな行動です。
接骨院や整骨院の不正請求の例
ほとんどの柔道整復師の方が不正請求をしていないとは思いますが、療養費の水増し請求などの不正請求を行い、柔道整復師の免許取消処分となった例を紹介いたします。
不正請求のきっかけは暴力団関係者に持ち掛けられ、その後犯行を続けることを要求されて、犯行を主導したものとは必ずしもいえない例であっても、原告の免許取消処分の取消請求が棄却されています。
ホームページなどで集患対策を行い不正をしない経営を！
不正請求が行われる背景には、接骨院や整骨院を経営する厳しさがありました。
接骨院・整骨院の数は増えているにもかかわらず、整骨院・接骨院が受けとれる療養費は年々減少してきています。
不正請求がばれてしまってからの言い訳も、「少しくらいは大丈夫」「生活が苦しいから」などという人が多いのです。
逆にいえば、集客できて経営が安定すれば、不正をしないことにつながるのです。
経営を安定させるために集患対策を行う方法の一つとして有効なのが、ホームページなどをつくることです。
治療内容や料金、アクセス方法、予約方法を、ホームページに分かりやすく掲載するなどして集患対策を行い、不正をしない経営につなげましょう。
まとめ：接骨院・整骨院の不正請求問題！水増し請求や架空請求は絶対NG！
接骨院や整骨院で施術を受ける場合、健康保険が使えるのは原因がはっきりしていて急性の症状に限られています。
多くの接骨院・整骨院は不正請求など詐欺行為を行っていないと思いますが、経営が悪化してどうしようもなくなると、不正請求してしまい、さまざまな実態が確認されています。
不正請求がばれて、社会的制裁を受けてから後悔しても遅いのです。
ホームページなどで集患対策を行うことで経営を安定させ、甘い考えや誘惑に負けずに不正請求に手出ししないようにしましょう。
